1.3.2. Ulceración, Signos neurológicos y Derrame pleural: descriptos en la literatura, han sido ocasionales en nuestra experiencia
Diagnostico por Imagenes
1.- Radiografías simples
La imágenes de las neoplasias están conformadas por la radiolucencia relativa de las osteolisis, y por el componente radiopaco del tumor. A continuación se describirán las formas de presentación más comunes.
1.1.- OSTEOLISIS COSTALES. Vaccarezza las ha clasificado de la siguiente manera:
1.1.1.- Marginal o muesca: en la que se reconoce la interrupción de uno de los bordes corticales
1.1.2.- Segmentaria: en la que desaparece completamente un tramo de costilla.
1.1.3.- Lacunar: caracterizada por una geoda en la costilla, que conserva en toda su extensión los bordes corticales cefálico y podálico.
1.1.4.- Fractura patológica
1.1.5.- Osteolisis costal total o costilla fantasma: en este caso, falta todo el hueso pero no se ve imagen radiopaca de tumor.
1.2.- OSTEOLISIS ESTERNALES
En las incidencias laterales u oblicuas pueden verse deformaciones de las tablas interna o externa y a veces hasta la desaparición de alguna de ellas.
1.3.- OSTEOLISIS RAQUÍDEAS: Los tumores póstero-laterales que progresan hacia el raquis, generan osteolisis vertebrales, más visibles en los cuerpos, en especial cuando hay aplastamientos ostensibles en las radiografías de perfil.
1.4.- IMAGEN TUMORAL RADIOPACA:
Los tumores costales de tamaño reducido pueden ser fusiformes o tuberosos. Entre estos últimos, los hay de crecimiento predominantemente exterior y otros de protrusión predominantemente interior
2.- Tomografía axial computada (TAC)
Es el recurso electivo, pero si bien brinda muy valiosa información, es imprescindible la complementación mutua con la radiología simple. No se requiere contraste, pero sí distintas ventanas para resaltar los huesos en unas y las partes blandas en otras Para estudiar el esternón, resulta útil la reconstrucción tridimensional con sustracción de las partes blandas.
2.1.- DENSIDAD
Son típicas las imágenes hiperdensas del calcio y las hipodensas por necrosis, alternando con otras de diferente grado de densidad.
2.2.- DIMENSIONES
Se pueden medir los distintos diámetros y comparar los datos de estudios sucesivos para determinar si hay quiescencia o progresión, y en este último caso cuál es su grado. También es el recurso mas útil para estimar la respuesta terapéutica a radiaciones o quimioterapia.
2.3.- PROPAGACIÓN CLIVAJE
Los límites entre el tumor y los músculos por una parte y el clivaje entre la densidad lesional y la del pulmón inmediato, permiten inferir la posible invasión de los tejidos circundantes. Sin embargo, no se conocen signos radiológicos que permitan identificar con certeza a las sinequias.
2.4.- OSTEOLISIS COSTAL
Es más evidente en los tumores de grandes dimensiones. En cambio en las lesiones pequeñas, puede pasar desapercibida porque los cortes son perpendiculares al eje del cuerpo en tanto las costillas son oblicuas, y por ello aun las imágenes costales normales se presentan interrumpidas. Sin embargo en cortes finos se pueden suplir las deficiencias de la radiología simple cuando una pequeña osteolisis asienta en los flancos del tórax, sitios en los cuales los arcos se superponen en muchas de las incidencias y no se consigue una posición ideal para ponerla bien de manifiesto.
Las costillas bajas se superponen a las cúpulas diafragmáticas en las radiografías frontales simples. Los tumores que en ellas radican, se evidencian muy bien en los cortes tomográficos electivos, así como las relaciones con el diafragma y las regiones lumbares que muchas veces participan en el proceso.
2.5.- OSTEOLISIS ESTERNAL
Uno de los signos más característicos es la interrupción de las corticales.
2.6.- OSTEOLISIS RAQUIDEA
Los tumores parietales ubicados en los arcos posteriores, invaden la columna cuando progresan hacia la línea media. La tomografía muestra el grado de invasión
2.7.- COMPROMISO DEL PULMON, DEL MEDIASTINO Y DE LA PLEURA
Como ya se ha mencionado, es posible detectar propagación al pulmón y la presencia de derrame pleural. Pero también la tomografía computada resulta de utilidad para descubrir adenomegalias mediastinales o axilares, neumopatías asociadas o eventuales metástasis torácicas.
2.8.- COMPROMISO ABDOMINAL
Los tumores que asientan en las últimas costillas o los cartílagos, y que progresan en profundidad, afectan la pared del abdomen, la región lumbar y/o el diafragma.
2.9.- PROPAGACIÓN A LOS MUSCULOS DE LA PARED
El crecimiento hacia fuera, se dibuja con precisión por la diferencia de densidad entre el tumor y los planos musculares y tegumentarios.
3.- Resonancia nuclear magnética (RNM)
Tiene pocas aplicaciones imprescindibles, porque solamente en algunos casos brinda más información que la tomografía. Ellos son:
3.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA INVASIÓN DE LAS PARTES BLANDAS.
3.2.- PROPAGACIÓN DEL TUMOR A TRAVÉS DEL OPERCULO
3.3.- PROXIMIDAD A LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Y LOS VASOS AXILARES, En los tumores de la región axilar, la RNM nos ha resultado muy útil para establecerla.
3.4.- PROPAGACIÓN AL CANAL RAQUIDEO
3.5.- PROGRESION MEDIASTINAL. COMPROMISO DE GRANDES VASOS.
En las lesiones cérvico-torácicas con invasión del esternón y/o las clavículas, la angiorresonancia debe realizarse para estudiar las relaciones anatómicas entre el tumor y los vasos que atraviesan el opérculo torácico en su transcurso desde el mediastino hacia el cuello.
Centellografía Osea
Es de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios, descubrir en forma temprana la presencia de metástasis y determinar la extensión de una lesión en estadio inicial, así como para evaluar la eficacia de un tratamiento. Sin embargo, las imágenes centellográficas atípicas no permiten diferenciar los tumores benignos de los malignos y de otras patologías no tumorales.
Las imágenes centellográficas, que manifiestan la alteración metabólica, son más tempranas que las radiológicas, las cuales revelan la lesión anatómica. La traducción de la centellografía positiva a radiología positiva requiere un tiempo promedio de 6 meses.
Obtención de muestras para biopsia
Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento mediante otros métodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia, es preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica, contar con el diagnóstico de certeza mediante estudios de una muestra, con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite de exéresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el laboratorio del patólogo son los siguientes:
1.-EXERESIS-BIOPSIA
Las lesiones pequeñas con firme presunción de benignidad, en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarán una brecha parietal pasible de ser cerrada por afrontamiento de sus bordes, pueden ser resecadas en forma completa sin previo diagnóstico de certeza... Además, en tumores de dimensiones reducidas, no justifica realizar el mismo abordaje para una resección parcial que para extirparlo en forma completa.
En casos cuyo tumor no se palpa debido a su reducido tamaño o a su crecimiento predominante hacia la cavidad pleural, conviene controlar las maniobras quirúrgicas observando la imagen en una pantalla radioscópica o teñir el tumor inyectando un colorante en la sala de rayos inmediatamente antes de la operación.
2 - BIOPSIAS PERCUTÁNEAS
2.1 - CON AGUJA FINA
Hay acuerdo en que esta biopsia tiene alcances limitados y no resulta suficiente como para un diagnóstico que permita definir la terapéutica
2.2 - CON AGUJA GRUESA CORTANTE
Para emplear este instrumento, es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad. De los tejidos demasiado duros no se obtienen muestras por razones fáciles de entender. En los encefaloides y los necróticos, el material suele ser escaso, con poca celularidad y con frecuencia no representativo:
Sin embargo, puede ser el mejor procedimiento inicial cuando un tumor no palpable radica debajo del omóplato, porque la biopsia incisional requeriría una amplia sección de tegumentos y separación de músculos para levantar este hueso y abordar el tejido enfermo. Conviene en estos casos una biopsia con trocar grueso cortante, guiada mediante tomografía computada o radioscopia.
3 - BIOPSIAS INCISIONALES
Son las llamadas biopsias quirúrgicas o a cielo abierto. La incisión debe ser lo más pequeña posible y emplazada en un sitio tal, que la cicatriz pueda quedar incorporada a la pieza de resección en la operación futura.
Principios Generales del Tratamiento Quirúrgico
La cirugía de un tumor parietal debe contemplar las posibilidades de exéresis suficiente y una reconstrucción adecuada. Esta última requiere: a) restauración de la continuidad estructural, b) preservación de la fisiología respiratoria, c) protección de la vitalidad y función de los órganos intratorácicas y d) obtención de una configuración cosmética aceptable.
Para la indicación se debe tener en cuenta la estirpe neoplásica, porque como ya se ha dicho, ciertas lesiones son mejor tratadas de otro modo y otras podrían beneficiarse por quimioterapia previa a la operación. También corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente. El estado general debe posibilitar una operación que a veces implica una morbilidad considerable.
Como ya se ha dicho, en las lesiones pequeñas, la intervención quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado, resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolución.
Tumores más grandes, requieren una previa biopsia incisional..
Cuando el proceso parece benigno y afecta a una sola costilla y no hay compromiso de las partes blandas, debe practicarse la resección paraostal o extraperióstica. La pleura parietal debe ser siempre incorporada a la pieza de resección ante la mínima sospecha de malignidad. Si no existiera invasión del pulmón subyacente, no es necesario realizar exéresis de parénquima porque en estos casos no se han observado recurrencias en el órgano. Del mismo modo, de no verificarse invasión de los grandes músculos (dorsal ancho, pectoral mayor) ni de la escápula, esas estructuras pueden conservarse sin el riesgo de pecar por margen insuficiente.
La invasión del pericardio obliga a seccionarlo a varios centímetros alrededor de la parte comprometida.
La extensión a resecar en el curso de una exéresis en bloque implica seccionar la pared costal (y esternal si fuera necesario) a por lo menos 4-5 cm. del borde lesional aparente. Desde luego que si los tegumentos están fijos, deberán también ser incorporados con amplio margen, al igual que los músculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser removidos.
Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresión tumoral al parénquima, no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen.
Las incisiones cutáneas y los abordajes están influidos por las ubicaciones de las lesiones, las cicatrices de biopsias previas y por evenuales compromisos de los músculos. Si no existieran estos condicionantes, se elegirían accesos típicos: incisiones mediana, lateral, póstero-lateral, axilar o submamaria.
Para los tumores de las costillas altas radicados en el flanco, nos ha resultado de mucha utilidad la incisión axilar vertical. Para los altos también pero de ubicación mas dorsal, se accede mejor por un trazado póstero-lateral cuya rama vertical interescápulo-vertebral llega hasta la espina del omóplato.
El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de resección, por lo tanto éste ha de planificarse siempre con antelación a fin de conservar indemnes los músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha o la prótesis según el caso.
Una vez abiertos los tegumentos, si el músculo subyacente estuviera infiltrado, se lo incide circunferencialmente alrededor de la parte enferma. En caso contrario se practica sección o separación de las fibras para exponer la parrilla. Se abre un espacio intercostal que se estima lo suficientemente alejado del tumor como para guardar margen adecuado y se accede a la cavidad a fin de explorar por palpación la cara interna o pleural.
Las costillas se dividen con cizalla, en los sitios en que previamente se coaguló el periostio con electrobisturí. Debe resecarse por lo menos un segmento de las costillas sanas situadas por arriba y por debajo, hasta que el tumor con margen de pared sana, queda independizado del resto de la jaula. Las secciones transversas del esternón pueden realizarse con sierra eléctrica oscilante o con sierra manual de Gigli. En estas maniobras deben cuidarse los vasos mamarios internos, cuya ligadura en algunos casos es imprescindible. Las secciones longitudinales pueden practicarse con sierra eléctrica o cuchillo de Lebsche. La hemostasia del periostio se realiza mediante electrobisturí y la de la médula con cera. Realizamos la sección clavicular con sierra de Gigli.
Los tumores costales que comprometen la columna o se acercan mucho a ella deben resecarse en bloque con apófisis transversas, pedículos o cuerpos vertebrales, según el caso, en continuidad con la pared enferma.
En nuestros pacientes, preferimos realizar maniobras de estabilización para conferir rigidez cuando se resecaron dos o más costillas, con excepción de los casos en los cuales la brecha queda cubierta por la escápula ,en cuyo caso este hueso plano suele alcanzar.
Cuando se usan prótesis, siempre debe evitarse que el material heterólogo quede en contacto con la piel, no solamente por razones estéticas, sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. Pero además, la interposición de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epiplón, ayuda a prevenir posible infección, a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización de los planos superficiales
Plástica de la jaula torácica mediante implantes protésicos
Propiedades
Los atributos favorables que debe contar un material con el que se fabrique una membrana o malla útiles como prótesis implantable apropiada son:
- Ser hipoalergénico
- Carecer de de efecto cancerogénico
- Generar poca reacción inflamatoria
- Poder esterilizarse sin sufrir alteraciones estructurales ni de sus aptitudes vinculadas a la función protésica
- No ser modificado por los fluidos orgánicos; una vez "incorporado" al organismo ha de ser tolerado en forma definitiva, sin deformarse, fragmentarse, arrugarse, hidrolizarse, corroerse o combinarse
- No estimular reacciones de rechazo por cuerpo extraño; no obstante no debe comportarse como absolutamente "inerte o indiferente", para de este modo estimular la oportuna respuesta cicatrizal
- La membrana o la malla elaboradas con él, han de poseer adecuada resistencia a las tracciones, preferiblemente igual en todos los sentidos
- La membrana o la malla que se fabrique deben generar pocas adherencias entre sus superficies y las vísceras que pudieran contactar con ellas
- Ser poco permeable al aire y a los líquidos
- Ser poco estimulante de una posible infección clínica del organismo huésped si hubiera ocurrido contaminación durante la intervención quirúrgica para implantarlo
- Ser elegible con ventajas en función de la ecuación costo-beneficio
- Carecer de toxicidad general; los materiales moldeables preferiblemente han de poderse polimerizar fuera del organismo para evitar la liberación y posible absorción de sustancias perjudiciales durante el proceso de endurecimiento
- Ser resistentes a las tracciones sostenidas, periódicas y frecuentes a las que serán sometidos durante los movimientos respiratorios
- Las membranas o las mallas que con ellos se fabriquen deben favorecer el anclaje del material a los tejidos que rodean el sitio de implantación.
Numerosos materiales han sido empleados para prótesis. Metales y plásticos sintéticos diversos tuvieron su apogeo, y más tarde muchos fueron abandonados por razones de costo, poca practicidad, problemas en la esterilización o principalmente por intolerancia de los organismos implantados. En la actualidad la mayoría de los cirujanos opta por las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensión, o bien por una malla combinada con material rígido, cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche, por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución de continuidad, habrá de deprimirse durante la inspiración, a menos que se le agregue acrílico para conferir a la prótesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiración paradójica.
Materiales
Por lo general se usan pocos de los materiales que originalmente se emplearon para la reparación del plano esquelético del tórax. Ellos son la membrana de Politetrafluoroetileno expandido (PTFE), la malla de polipropileno y el cemento acrílico (metilmetacrilato).
Colocación de una malla de polipropileno o una membrana de politetrafluoroetileno
La prótesis debe ser del tamaño adecuado a la brecha y lo suficientemente generoso como para poderla manipular. Acostumbramos a fijar puntos directores en las costillas y si correspondiera, en el esternón o en la columna. Uno de los requisitos para que la prótesis cumpla con su objetivo es que esté colocada a tensión. Los orificios óseos pueden efectuarse con un perforador manual o eléctrico. En algunos casos de pacientes añosos, una aguja filosa atraviesa las costillas con facilidad sin necesidad de haberlas agujereado previamente. Esta maniobra se facilita a veces aplicando el electrocoagulador a la aguja mientras se avanza ejerciendo con ella presión sobre el hueso
El hilo debe ser irreabsorbible, de polipropileno, nylon, polietileno o politetrafluoroetileno.
Se comienza por pasar a través de la prótesis los puntos ya aplicados en las costillas, a continuación se realizan puntos en las partes blandas de los espacios intercostales.
Confección de una prótesis rígida
Muchas veces la superficie a cubrir es lo suficientemente extensa como para que se sospeche que una malla o membrana, por más sutura a tensión que se practique, no será suficiente para evitar depresión inspiratoria..
Con esa finalidad, se emplea el acrilato de preparación peroperatoria para poderlo moldear a la medida de la brecha
1.- Sin molde
Se aplica la malla de polipropileno sobre la pared, para que se coloree con sangre de los tejidos, excepto el área donde se encuentra la brecha. De esta manera, queda dibujada en blanco sobre rojo la silueta de la solución de continuidad parietal. Otro recurso útil es mantener tensa la malla sobre el tórax, mientras se colocan pinzas autostáticas orientadas de tal modo que sus extremos queden superpuestos a los bordes de la brecha. Así, el perímetro de esta última coincide aproximadamente con la unión virtual de las puntas de los instrumentos. También puede usarse una gasa seca para impresionar con la sangre de los tejidos el perímetro de la brecha, que luego se "calca" en la prótesis.
Cualquiera haya sido el procedimiento realizado entre los descriptos para delimitar la forma y el tamaño definitivo de la prótesis, ahora se apoya la malla sobre una superficie lisa y se le aplica la pasta de metilmetacrilato hacia dentro del perímetro marcado. De inmediato se apoya otra malla sobre el acrílico todavía blando y a continuación una tercera capa de acrílico. Este material se introduce en la trama de la malla y queda incorporado a ella. Cuando la preparación endurece, se tendrá una prótesis rígida a la medida, encastrada o fundida en las dos mallas, las cuales se recortarán a 2 ó 3 cm. del borde del acrílico. Este ancho es suficiente como aplicar los puntos que van a fijar el complejo a las costillas y/o esternón, y a los músculos intercostales, para solidarizarlo a tórax.
2.- Con molde.
Se aplica una planchuela de aluminio en cualquier punto del borde de la brecha y se le hace recorrer todo el perímetro por dentro, confiriéndosele su forma mediante las pinzas de electricista. La planchuela así conformada, ha de servir como borde de un recipiente o molde, cuyo fondo y revestimiento lateral han de constituirse con una lámina de aluminio. Se aplica una primera capa del acrílico todavía en pasta, luego sucesivamente una de las mallas, la segunda capa de acrílico, la segunda malla y la tercera capa de acrílico. Endurecida la prótesis se la desmolda y a 2-3 cm. alrededor de ella se cortan las mallas. Con este procedimiento se logra una prótesis ajustada a la brecha.
3.- Prótesis rígidas curvas
Cuando se requiere extirpar largos segmentos de varias costillas adyacentes, la brecha resultante, de dirección casi perpendicular a la columna vertebral, es extensa particularmente en uno de sus diámetros. Si además de la parte lateral, fueron resecados tramos de los arcos anterior y posterior, deberá confeccionarse una prótesis que remede la curvadura del tórax, porque si por el contrario fuera plana, se adaptaría mal a la forma de la brecha y en la parte media quedaría dentro de la cavidad pleural, interfiriendo en la expansión pulmonar.
El recurso que hemos empleado para dar la necesaria forma a la prótesis, es moldear el acrílico sobre una plancha de plomo con curvadura similar a la del tórax
Plasticas De La Jaula Torácica Empleando Tejidos Propios
En algún caso de brecha pequeña, se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. Las masas musculares, a pesar de no ser rígidas, por su espesor tienen la suficiente consistencia como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan, tiene los bordes bastante próximos. Cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, con solo afrontarlos o deslizarlos alcanza. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de la vecindad, pero por lo general mediante maniobras de disección que no requieren incisiones complementarias.
De los tejidos propios que se emplearon en forma exclusiva en la serie del autor, se cuentan diafragma entre los blandos, y segmentos de costillas.
Plástica con diafragma
Cuando la cúpula está relajada, puede tracciónársela en sentido cefálico y suturársela al borde superior del defecto si está lo suficientemente cercano. Pero si en cambio hubiera que recorrer mayor distancia, se deberán seccionar las inserciones, separar el peritoneo subyacente y reinsertar el borde cruento del músculo más arriba del defecto parietal.
Plástica con viga costal
La superficie de una brecha amplia puede dividirse en partes, si se la cruza con segmentos costales. Ellos actúan como vigas de un techo sobre las que podrán apoyarse músculos o un material protésico flexible para que, al quedar sostenidos, no puedan deprimirse hacia la cavidad por efecto de la presión negativa que ocurre durante el tiempo inspiratorio.
Reconstrucción De Las Partes Blandas
Los pacientes sometidos a resecciones relativamente extensas que incluyen músculos y tegumentos además de segmentos de la jaula torácica, requieren procedimientos reparadores que cubran el plano esquelético previamente reconstruido.
Los colgajos locales o la trasposición de la mama, frecuentemente otorgan resultados cosméticos muy poco satisfactorios. Por otra parte, no son útiles en caso de grandes defectos porque los tejidos de la vecindad han sido incorporados a las piezas de resección. Tampoco pueden llevarse a cabo cuando el área dadora había sido irradiada o ya sometida a algún tipo de operación. Por ello, en las reconstrucciones torácicas de gran magnitud que comprometen todo el espesor parietal, se prefiere muchas veces emplear colgajos que brinden buenos resultados estéticos y funcionales y a la vez ser confiables en cuanto a su trofismo. Tienen estos atributos los llamados miocutáneos.
Se denomina colgajo "en isla", al resultante de liberar completamente un área muscular cubierto por piel, quedando conectado al cuerpo exclusivamente por el pedículo vascular dominante. El músculo actúa como soporte y nutriente de la piel que lo acompaña.
Plástica con epiplón mayor
El epiplón mayor es un ancho edredón de unos 400-500 cm2 ubicado detrás de la pared abdominal anterior.La trasposición extrabdominal ha sido empleada por diferentes autores para cubrir anastomosis de órganos tubulares, cerrar muñones de bronquios fistulizados, de defectos en la pared torácica secundarios a operaciones por cáncer de mama o tumores de la propia parrilla, para tratar el linfedema crónico del miembro superior consecutivo a técnica de Halstead, como terapéutica de la angina de pecho, para reparar radionecrosis, y sobre todo en casos de mediastinitis que complican intervenciones de cirugía cardíaca.
Para trasponer el epiplón al tórax, primero se accede a través de una laparotomía mediana o paramediana transrectal, o bien de una incisión subcostal. A continuación, se requiere de manera imprescindible el decolamiento intercoloepiploico. Una vez independizado el epiplón del colon, se lo presenta sobre el área torácica que se pretende cubrir, rotándolo alrededor de un eje transversal, de modo que su cara ventral se transforme en posterior. Muchas veces, la longitud alcanza: en el 75 % de los casos llega hasta la altura de las mamilas. Si la prótesis logra cubrirse por completo sin otro recurso adiciónal, se habrá realizado la llamada trasposición en bloque. Otras veces requiere maniobras de elongación.
Probablemente de la comparación entre el epiplón traspuesto y colgajos musculares y miocutáneos no pueda establecerse una preferencia por uno o por los otros, sin considerar factores particulares tales como la ubicación y la magnitud del defecto parietal que deba cubrirse, del antecedente de radioterapia en la zona y de si hay piel disponible para aplicar o por el contrario debe dejarse un lecho para injertarla en forma diferida. En resumen, el epiplón parece ser apropiado para cubrir prótesis , a los efectos de: a) evitar en lo posible extensos clivajes y disecciones musculares, b) proveer al área de un tejido vascularizado, promotor de regeneración tisular, con capacidad defensiva y apto para absorber colecciones de fluidos, y c) a fin de ubicar ese tejido en el sitio de su destino, realizar maniobras quirúrgicas que impliquen una agresión menor que los grandes desplazamientos musculares o miocutáneos.
Plástica con colgajos musculares
Los diferentes colgajos musculares o miocutáneos según los casos, son elegidos sobre todo en relación a la topografía del defecto a ocupar: por ejemplo de pectoral mayor o recto abdominal para las regiones altas, anteriores y ántero-laterales, y el dorsal ancho para las laterales y anteriores.
Los colgajos que habitualmente se emplean son los pediculados. Con menos frecuencia se confeccionan los libres microvasculares, constituidos por tejidos tranferidos a distancia, independizados totalmente de sus pedículos naturales, debiendo por lo tanto recibir en su nueva radicación, el aporte nutricio de los vasos del lugar donde se los implanta merced a anastomosis realizadas con la asistencia del microscopio quirúrgico. El uso de estos últimos colgajos debe limitarse a los casos en que hay dificultades para emplear los procedimientos típicos.
Los colgajos miocutáneos se basan en una circulación arterio-venosa axial dominante, ubicada en la profundidad del músculo. De ella surgen ramas perforantes que irrigan la masa muscular, la cual a su vez recibe otros vasos provenientes de la piel que la cubre.
La mayoría de los músculos son alimentados por varios pedículos vasculares cada uno de los cuales tiene a su cargo la responsabilidad de proveer la nutrición a un segmento de la masa de fibras. Las ramas de los vasos pediculares se anastomosan entre sí, lo cual se hace evidente cuando alguno de los pedículos es ligado y a pesar de ello el trofismo se suele mantener inalterado.
Radioterapia
Indicaciones
La radioterapia tiene indicación en los casos de tumores no operables, en las recidivas que ahora no son nuevamente operables y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing y de aquellas neoplasias resecadas sin márgenes suficientes.
Para que sea efectiva, debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones, adaptando las dosis al crecimiento del tumor y. combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterápicos,
En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica, puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy
Cuando se realizó un tratamiento marginal de tumores malignos de las partes blandas, la radioterapia es mandatoria como complemento de la cirugía. El volumen de irradiación debe incluir el volumen tumoral inicial, cicatrices y zona del drenaje. El volumen blanco ideal es el compartimiento correspondiente a la lodge muscular donde residía el tumor, limitada por la aponeurosis correspondiente, con un margen de 5 cm. El tratamiento debería iniciarse antes de las 5 semanas de la resección, a una dosis no menor a 65 Gy.
En los tumores de Ewing La quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida, porque sin ella más de 90 % de los pacientes han de desarrollar metástasis distantes, independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. La combinación con radioterapia es la conducta más aceptada, dejando la exéresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial.
Consideraciones finales
Las neoplasias se presentan con tumor o con dolor, muchas veces ambos asociados, y no siempre comprometen el estado general por más que sean voluminosas. Las radiografías simples son muy útiles, pero deben ser complementadas con tomografías, resonancia y a veces con angiorresonancia. Conviene saber con certeza la estirpe mediante estudios de muestras obtenidas por biopsias incisionales o escicionales, porque las percutáneas pueden resultar insuficientes. La centellografía ósea, aunque no es específica, marca la extensión de los huesos comprometidos, y a veces denuncia el tumor antes que los rayos x.
No todos los tumores deben operarse, porque algunos se curan con la radio y la quimioterapia, si bien cuando la respuesta a esos tratamientos es parcial, merece ser llevada a cabo la extirpación del residuo.
El tamaño de la formación no ha de hacer desistir al cirujano de llevar a cabo una intervención de exéresis bien indicada, pero para que ella sea efectiva, debe cumplir estrictamente con los requisitos de dejar un margen indemne suficiente y de restituir a continuación la rigidez a la caja torácica para que no se produzca respiración paradojal y la consiguiente insuficiencia respiratoria. Si para satisfacer esta última condición no alcanzan los tejidos propios del paciente, se debe recurrir a prótesis en forma de mallas o membranas flexibles, pero a veces será necesario usar metal o acrílico cuando merezca implantarse una estructura indeformable..
Se deben cubrir las prótesis no solamente con los tegumentos, sino que además hay que desplazar el epiplón mayor algunas veces, o con preferencia llevar músculos en forma de colgajos.
En el Instituto Roffo se han visto numerosos tumores parietales, pero la mayoría participaba de enfermedades diseminadas que afectaban a pacientes en etapas avanzadas, junto con lesiones de la misma estirpe. Otros casos se incorporaron a series distintas porque eran neoplasias propagadas por continuidad desde los pulmones o las mamas.
De manera que para elaborar este Relato sobre tumores de la parrilla, se han restringido los casos analizados, a aquéllos primitivos o secundarios que comprometían el esqueleto ósteocartilaginoso y los tejidos intercostales, tanto por haberse originado en ellos, como por haberlos invadido desde estructuras vecinas, o bien por ser las radicaciones exclusivas de una enfermedad neoplásica distante o sistémica.
De todos los tumores observados, quedaron nada más que 48 que pudieron ser sometidos a operaciones para exéresis, como parte de un intento curativo.
No ha ocurrido mortalidad operatoria en esta serie, pero sí en cambio varias complicaciones por fortuna superadas. Hay un grupo de 6 pacientes cuyo control postoperatorio supera los 5 años, y uno de estos últimos cursa en la actualidad el 15º.
En consecuencia, concluímos que la exéresis de los tumores primarios de la pared torácica, aunque fueran malignos, es también un tratamiento que puede ser curativo. Las operaciones son a veces de gran magnitud, pero a pesar de ello y de las complicaciones que pueden sobrevenir, la mortalidad es baja y la morbilidad suele superarse. Cuando las prótesis se rechazan después de un tiempo de implantadas, pueden ser retiradas sin inconvenientes, porque el organismo desarrolló para ese entonces, una fibrosis que confiere la rigidez requerida. La integración del equipo quirúrgico con cirujanos de las especialidades que correspondan a las maniobras de exéresis y reparación plástica, es una de las claves para el éxito terapéutico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
- Arnold P.G., Pairolero P.C. Chest-wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plastic and Reconstructive Surgery 1996, 98:804-810.
- HyansP.; Moore J.H.; Sinha L. Reconstruction of the chest wall with e-ptfe following major resection. Ann Plast. Surg. 1992; 29:321-327.
- incarbone M.; Nava M.; Lequaglie C.; Ravasi U.; Pastorino U. Sternal resection for primary or secondary tumors. J. Thorac Cardiovasc Surg 1997, 114:93-9.
- Spector C. H., Tumores de la pared torácica. CD-Rom Multimedia. McGraw-Hill Interamericana. Buenos Aires 1998
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