FASO

RELATO 45° CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA TORÁCICA

CURRÍCULUM EN LA ESPECIALIDAD CIRUGÍA TORACICA
La Residencia Quirúrgica

Dr. Eduardo B. ARRIBALZAGA MAAC MASCT

07 de Noviembre de 2001

 

 

“Hay que preocuparse de enseñar en la medida que se puede aprender”.

José Ortega y Gasset.

“El aprendiz es aquel cuya sustancia consiste en el aprendizaje sin tregua”.

Jean Guitton.

 

Se entiende por currículo (del latín curriculum-i, movimiento progresivo o carrera)(18)  el conjunto de estudios y prácticas a seguir con el fin de desarrollar plenamente posibilidades y experiencias educativas. La especialidad ( del latín speciallitas-atis) es la rama de una ciencia, arte o actividad cuyo objeto es una parte limitada de las mismas sobre la cual poseen saberes o habilidades muy precisos quienes la cultivan.

 Los cambiantes, cotidianos e innumerables avances tecnológicos con el gran influjo de la industria (87) provocan la necesidad de definir y mejorar las formas de enseñanza-aprendizaje (8)(10)(36), cada vez más con mayor complejidad, hasta lograr la especialización en un campo definido.  Esa especialización, con énfasis en detalle y profundidad de un delimitado y reducido territorio de la patología y su clínica, al decir de Brea (14), implica un conocimiento en disciplinas básicas (12) así como un dominio de técnicas, algunas no exclusivamente quirúrgicas, para obtener una mayor integración; es delineada también por la terapéutica a usar, el manejo de instrumentos y aparatos particulares.  Enfrentada a las nuevas exigencias clínicas, se estimula y produce una búsqueda de mayor eficiencia con mejor calidad de los resultados.  Ese descubrimiento de nuevos enigmas clínico-fisiológicos y los cambios sucesivos debido a la nueva tecnología traen como consecuencia el perfeccionamiento de la especialidad. Una performance superior en el presente y un mejor horizonte en el futuro son justificaciones más que evidentes de una especialidad. La especialización, por lo tanto, al generar nuevos conocimientos y técnicas, profundiza y concentra el saber científico y permite, de esta manera, su progreso. Del adelanto científico y su consecuente, paralela y progresiva mejoría en la especialización de un tema, se explica la compleja trama racional con un siempre, y a veces olvidado, objetivo final: el beneficio del ser humano.  Las especialidades, por consiguiente, tienen límites a veces imprecisos (12), con constantes y rápidos cambios producto de nuevos conocimientos. Una especialidad basada sólo en la eficiencia de una técnica u originada en la satisfacción personal de los científicos, no puede difundirse, mantenerse y está destinada, tarde o temprano,  a desaparecer. Simultáneamente se ha propuesto una certificación de los especialistas, en forma continua y aún empleando los medios más modernos de teleinformación como el uso de la red INTERNET (4).

La cirugía torácica, comenzada en nuestro país en el siglo XIX por Alejandro Posada, ha visto durante el siglo XX a diferentes cirujanos (Chutro, Arce, Finochietto, Ivanissevich) que con sus enseñanzas promovieron nuestra especialidad. Sólo a partir de la implementación de la Residencia quirúrgica por Brea (13), esta formación médica se extendió pero no alcanzó inicialmente,  a la cirugía torácica; en 1972  Boretti en Rosario lograba la implementación de un Programa de Residencia en Cirugía Torácica y Cardiovascular (105), igual que Babini en Córdoba (103) que continuaron realizándose hasta la actualidad y de un frustro período de 1 año (1973-1974) en el Hospital Cetrángolo de Vicente López, Provincia de Buenos Aires (104).  Innumerables Cursos y algunas Carreras Universitarias posibilitaron la formación de jóvenes médicos cirujanos en esta compleja especialidad: sólo con la innegable dedicación de algunos docentes como el Dr. Alejandro Horacio Villegas, se realizó una educación formal en cirugía torácica general no cardiovascular, de acuerdo con principios pedagógicos claros y precisos (41).

En la actualidad, la existencia de un sinfín de entidades que se atribuyen la posibilidad de formar especialistas, basados exclusivamente en la cantidad de alumnos que asisten a estos Cursos o Carreras, pone de manifiesto la necesidad de plantear (98):

1)cuál es el currículo en términos generales?

2)cuál es el actual currículo en cirugía torácica en nuestro país y en el mundo.

3)cuáles son y no son los problemas con este currículo?

4)en qué direcciones debemos mejorar?

Se considera que la cirugía torácica como especialidad conlleva el conocimiento no sólo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos para las enfermedades del tórax, sino que también es imprescindible contar con nociones de farmacología, fisiología, inmunosupresión, oncología, trasplantología, etc (22)(76), así como habilidades prácticas en anatomía (3)(19), informática y telemedicina (93). El futuro de la especialidad estará determinado por su forma de adaptación a los cambios producidos por avances tecnológicos (40) y sociales que siempre aseguren calidad de vida a bajo costo.

Es objetivo de este Relato definir y detallar con precisión los alcances del currículo ideal de la especialidad cirugía torácica y señalar cómo se lleva a cabo en la Unidad Clínicas de la Carrera de Médicos Especialistas en Cirugía Torácica, de la Facultad de Medicina, UBA, mediante la implementación de un Programa de Residencia Quirúrgica. Además, se analizará mediante una encuesta “ad hoc” sobre cuál se considera la mejor forma de enseñanza y cuál fue la realmente recibida.

 

Currículo en general

Una de las características del currículo es el método (18), clave en su desarrollo por donde se conduce al alumno hacia el conocimiento deseado, dejando de lado incertidumbres y confusiones, con estímulo de la eficiencia y el progreso constante. Para que esto ocurra, la educación continua del médico especialista debe comenzar desde el pregrado (86)(89), definiéndose allí los fundamentos de su existencia y principalmente las patologías prevalentes en las cuales actuará (29). El estudiante necesita conocer las características generales de cada especialidad con delimitación del campo de acción de cada una de ellas y aplicando los conocimientos básicos previos. No es necesario que se convierta en un estudiante especialista en determinada área, sino que conozca las realidades comunes a todas las especialidades. La medicina moderna, con sus avances sin fin, obligará a enfrentar en forma crítica la determinación del criterio médico de calidad, y por lo tanto se promueve la selección crítica de contenidos y la auto-educación permanente.  Por consiguiente, en el pregrado la metodología educativa se centrará en el eje enfermo-educando-instructor acentuándose al máximo los conocimientos básicos relacionados con la especialidad, y además aprendiendo no solo conocimientos y habilidades sino también responsabilidades, “aprender a aprender”(36) (86), para permanentemente ser capaz de transformar el saber codificado en una aptitud y actitud y originar conocimientos nuevos en forma constante.

En el postgrado, además de establecer con claridad la competencia y performance a lograr (31), se debe precisar qué se entiende por currículo en una especialidad y cuál es el modelo más apropiado para su entrenamiento clínico  (27) . Competencia es aquello que el médico es capaz de hacer y performance es aquello que efectivamente hace.  Por lo tanto, es necesario delinear y comprender los componentes de un currículo (98)que tenga como objetivo una definida competencia y pueda lograrse una performance adecuada al título de especialista buscado. Dichas características son:

1) expectativas: qué se busca que los estudiantes conozcan o cual es el resultado de participar en un programa curricular.  Se centra en el producto final del proceso de instrucción y no en el proceso en sí mismo. Las expectativas relacionadas con la cirugía torácica derivan de las necesidades de la sociedad, las necesidades de los estudiantes (en este caso cirujanos recién graduados) y las opiniones de expertos en la materia acerca de qué es importante (14) .  Proporciona, por lo tanto, información sobre qué enseñar (21) en relación con los contenidos y objetivos que se buscan.

2) medidas de performance: incluyen aquellas que sirven para evaluar el seguimiento del programa, en forma de pruebas escritas sobre un tema definido, problemas clínicos a debatir en exámenes orales o escalas jerárquicas de uso de ayudas clínicas observadas. Se pueden usar como pruebas de inicio antes de aplicar el programa, como medición del progreso de entrenamiento y como exámenes que certifiquen la aprobación del programa predeterminado.

3) prerrequisitos: se asegura que los candidatos reúnen las condiciones de conocimientos indispensables para poder participar. Una causa de dificultad es que no se posean dichas idoneidades que se asumen como presentes o solo lo estén parcialmente, motivo por el cual hay que adaptar un cierto grado de flexibilidad en el currículo. Como ejemplo en cirugía torácica, un prerrequisito ineludible es haber realizado previamente una residencia de cirugía general en un centro acreditado y reconocido, con un mínimo de 4 años (2).

4) diseño del Programa: como en el pregrado (7), el diseño define (60) el contenido, las experiencias preparadas para los educandos, los docentes, las estrategias educativas, los recursos y el tiempo necesario para completar el curso.

5) evaluación del Programa: involucra la evaluación de la efectividad en concordancia con las expectativas. Requiere confrontar y analizar las opiniones y reacciones de todos los participantes (docentes y alumnos), con claros y sistemáticos intercambios y debates, sin llegar a un consenso de opiniones que solo es una abdicación de convicciones y realidades. Esta evaluación permitirá corregir, modificar o acentuar las características educativas del Programa.

Un Currículo no es más que una forma de comunicar principios y rasgos esenciales de un propósito educativo, abierto a la discusión crítica y que pueda trasladarse efectivamente a la práctica. La relación en el proceso de enseñanza-aprendizaje debe ser continua y progresiva con el cotidiano ejercicio profesional (11) .  En última instancia, se pretende que el currículo brinde la posibilidad de asegurar la excelencia (32) en un área delimitada, en nuestro caso de la cirugía, luego de un período que no debe ser menor a 5 años. Se obtiene mediante una educación general, con una dosis importante  de disciplina sistemática en humanidades y un acercamiento humanístico a las ciencias, con comprensión de sus fundamentos filosóficos, su lógica, sus valores. Necesita el conocimiento que sólo el aprendizaje sistemático puede dar, con  una gran habilidad para aplicarlo cuando solo haciendo lo puede obtener (ese conocimiento) .

La existencia de planes o programas cada vez más intensivos no debe hacer perder de vista lo básico y fundamental de la pedagogía (88), que es la distinción entre aquello que el alumno es capaz de hacer y aprender en un momento determinado, pero que depende tanto del momento en que se encuentra en estado práctico como de los conocimientos previos de otras experiencias de aprendizaje. De esta manera se asegura la educación continua per vitam en beneficio de la sociedad (41) al asegurar desarrollo efectivo, aprendizaje significativo y enseñanza eficiente,  acciones que delimitan el margen de incidencia de la acción educativa.  Para que el aprendizaje sea significativo debe ser funcional (que los conocimientos puedan ser usados) y con intensa actividad por parte del alumno, que lleva a formar la memoria comprensiva (no meramente repetitiva) del aprendizaje (21), base a partir de la cual se abordan nuevos aprendizajes. Por ello, un Currículo debe poner énfasis en la actividad práctica continuada desarrollada en servicio, con capacitación permanente y adecuada a los objetivos (28) previamente establecidos. La mencionada práctica debe permitir, en el caso de las especialidades quirúrgicas, la posibilidad de realizar un mínimo de procedimientos operatorios(23) que deben ser definidos, programados y supervisados, con un entrenamiento creciente en su complejidad. Aquel aforismo atribuido a Confucio que señala que “si escuchamos, podemos olvidar, si vemos podemos recordar pero si hacemos seguro que lo comprenderemos” es útil de aplicar en todas las fases del currículo y debe ser especialmente señalado para el cuerpo docente (67). 

No olvidar que existen componentes interrelacionados en la educación médica (42) como ser el currículo formal, el currículo informal y uno que, comportándose como secreto, es el real y aquel que finalmente se cumple.

 

 

Currículo en Cirugía Torácica

 En el particular caso de la cirugía torácica, especialidad quirúrgica compleja (7) similar a la cirugía cardíaca, la enseñanza de pregrado debe lograr que los alumnos de la Unidad Docente Hospitalaria integren conocimientos, actitudes y habilidades en relación con la patología quirúrgica torácica (29). Este es el motivo por el cual se debe instruir, aunque sea en forma breve, con una rotación no menor de 1 semana (20 hs.) mínimo, para precisar los alcances de esta especialidad y que sepan prepararse para recibir con amplitud intelectual todo aquello nuevo que vendrá (10) para reconocerlo y aceptarlo. Ejemplos son los cambios en las decisiones médicas por la aparición de tecnologías complejas (8), la colectivización del trabajo con formación de equipos médicos multidisciplinarios, el incesante aumento de la información científica, la preocupación de formación en el pregrado por resolver problemas clínicos, etc.

 Afirmaba Moirano (61) que, en el postgrado, la autovaloración como especialista aumentaba con la antigüedad. Sin embargo, ése no debe ser suficiente crédito para cumplir con un currículo, en nuestro caso, el de la especialidad cirugía torácica. Otra característica es la connotación de exclusividad en el ejercicio de una especialidad, sólo compatible con la docencia (por ende, en la misma especialidad).  El cirujano torácico es alguien que abarca tanto el saber cierto como las ayudas técnicas y el juicio necesario para diagnosticar acertadamente y conducir el tratamiento más apropiado en las enfermedades torácicas (30); también incluye su experiencia en protocolos terapéuticos multidisciplinarios, cada día de una mayor trascendencia. Trata de ser competente en resolver, en forma fundamentada, los  problemas que se plantean para beneficio del enfermo.  Hall recuerda (43) que la vida media de la Verdad en la literatura científica quirúrgica está relacionada con los hechos  y estos cambian con inusitada rapidez, por lo tanto se hace un mandato ineludible la necesidad de aprender en forma continua una vez graduado, aunque se pone en duda de si esos cambios afectan el desempeño en cirugía torácica (93).  Por otra parte, también existen controversias acerca de la práctica de la Medicina basada en la evidencia y si la cirugía torácica realmente se fundamenta en evidencia científica segura (51), como con los nuevos conceptos de “calidad de vida” (37). Por ende, es imperativo aprender en forma cotidiana (y casi obsesiva) las nuevas técnicas y los procedimientos de cuidado tanto en el pre, intra y postoperatorio para confirmar la competencia actualizada individual y de todo el  equipo quirúrgico actuante.

Como todo cirujano, su educación se basa en el procedimiento de los 4 pasos, mostrar, decir, hacer y confirmar (41), que se debe aplicar en forma progresiva y constante, con preferencia en los primeros años de graduado y la mejor forma es la capacitación en servicio.  Esa capacitación  (28) o enseñanza (49) en Servicio es la base de la Residencia Médica, que utiliza diferentes métodos de aprendizaje (41):

1)                  de indagación: proceso de creación de una nueva idea, técnica, síntesis o estrategia de acción, que se ve en ateneos, revistas de sala, coloquios, seminarios, con resultados no predichos y basándose su éxito en el juicio personal, la experiencia y las ideas surgidas del debate.

2)                  de instrucción: proceso de aportar conocimientos, técnicas y destrezas establecidas que se pueden adquirir mediante lectura (libro, revista, artículo científico), audiovisuales (video educativos, televisión en directo, teleconferencia) o por la suma de herramientas metodológicas (clases teórico-prácticas con resolución de problemas, etc).

3)                  de performance: proceso con una práctica repetida hasta lograr la habilidad buscada y evaluada por supervisores (uso de simuladores).

Sin desconocer el valor de las distintas Escuelas quirúrgicas nacionales (78), muchas tentativas de aprender la cirugía torácica han sido aisladas, sin conexión entre sí, con programas y métodos distintos y a veces con conceptos y orientaciones dispares. Sus alcances limitados han favorecido parcialmente por ser muchos los educandos, sin beneficios, en contra de lo sugerido mundialmente (22)(30) que pregonan un número bajo de estudiantes para asegurar una mejor tarea de aprendizaje.

La formación entonces puede ser por:

1)                  ingresar como concurrente a un servicio y asistir durante un tiempo prolongado a aquellos con mayor experiencia, adquirir la propia en forma paulatina de acuerdo con su dedicación, sus condiciones y hasta de su “buena suerte”.

2)                  ser un autodidacto (“así no tienen que echarle la culpa a nadie por aquello que son”),  sin control ni dirección científica que marque los errores no solo técnicos sino en la toma de decisiones.

3)                  la posibilidad de seguir Cursos o Carreras, algunas de ellas Universitarias, donde solo existe una instrucción teórica, sin o casi nula actividad práctica, y una educación dirigida más a lucimiento del docente que a la real capacitación en servicio (28).

4)                  la Residencia Quirúrgica, entidad capaz de asegurar y certificar esa capacitación en servicio al promover la formación médica de la especialidad simultáneamente con el ejercicio de la profesión mediante programas con objetivos y estrategias acordes previamente planificadas. 

 En nuestro país existen, entonces,  diferentes posibilidades para lograr el título de Especialista en Cirugía Torácica, de las cuales 2 sobresalen: las Carreras y las Residencias Quirúrgicas. Estas 2 modalidades coexisten dentro del marco regulador de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y como dice Gutiérrez (41), al existir una falta de planeamiento y un balance inadecuado en el número de especialistas, se da la paradoja que 2 metodologías muy diferentes (y a veces hasta contrapuestas) sean reconocidas como formadoras de especialistas.

Residencia en Cirugía Torácica

Es necesario establecer la capacitación en servicio mediante un programa de residencia quirúrgica. Las residencias médicas necesitan mantener sólidos vínculos con las universidades durante los procesos de formación, evaluación y certificación que aseguren la excelencia del título acreditado (45) y son de probada calidad institucional mayor que los Cursos o Carreras donde no se hace hincapié en el principal logro que es la aplicación práctica de los conocimientos de la cirugía torácica.

Si se asume que en 1989 en Estados Unidos de Norteamérica (68) se efectuó una investigación sobre la capacidad de entrenamiento en cirugía torácica mayor, se observó que sólo 41 % de los programas se encontraban cumpliendo los “standards” apropiados para cumplir con los objetivos educativos propuestos. Y esto sucedía en un país donde desde 1917 ya pensaba Willy Meyer (citado por Murray, 64) que era inevitable un programa donde se comunicara y enseñara con éxito un específico grupo de procedimientos quirúrgicos que permitieran, entre otros avances, el manejo quirúrgico de la tuberculosis pulmonar. Así nació en 1928 el primer programa de residencia de cirugía torácica que duraba 2 años en el Ann Arbor Hospital de la Universidad de Michigan y que fue mérito de John Alexander (64)(85). Es interesante destacar que en su programa advertía que, por ser una especialidad compleja, los buenos resultados se obtendrían solamente por cirujanos con una especial y exclusiva dedicación y conocimiento de la enfermedad torácica con una gran experiencia práctica en la cirugía torácica. Era requisito previo indispensable 2 años mínimo de residencia en cirugía general, tener experiencia en medicina interna, anatomía, patología, fisiología, leer alemán, francés, italiano y español, porque los países con esos idiomas tenían también amplias nociones de cirugía torácica.

El nuevo integrante (el médico residente) del equipo quirúrgico de Alexander comenzaba a desarrollar grados de responsabilidad creciente para el aprendizaje, diagnóstico, manejo preoperatorio y cuidados del paciente. Participaba frecuentemente en discusión de casos con internistas y radiólogos, realizaba disecciones anatómicas cadavéricas y se esperaba que produjera al menos 1 trabajo original que debía ser publicado durante sus 2 años de entrenamiento. Ponía énfasis el programa en la experiencia clínica que se adquiría y resaltaba que era necesario algún tipo de esfuerzo en desarrollar investigación (clínica o experimental) y entrenamiento en procedimientos endoscópicos. Lo ideal era lograr cirujanos torácicos competentes en el cuidado de pacientes, muchos de ellos tuberculosos en quienes se realizaban operaciones como la toracoplastia posterolateral, una de las mayores contribuciones de Alexander a la cirugía torácica.

En una presentación en 1936 (85) Alexander afirmaba que el residente es un virtual contacto cotidiano entre el paciente y los médicos del plantel quirúrgico, y por ende era el eslabón más importante en el cuidado de los enfermos. Se esperaba que alcanzara un vasto conocimiento de la fisiología y patología torácica y de la literatura técnica quirúrgica. El número de residentes fue originalmente de 4, muchos de ellos luego fueron certificados en cirugía general, pero en 1948 al establecerse el Board of Thoracic Surgery se definió un número menor de candidatos (1 por año). Al cambiar el campo de la cirugía torácica luego de la Segunda Guerra Mundial, tras el advenimiento de drogas antituberculosas, hubo un mayor número de cirugías resectivas, en especial en cáncer y un aumento de las operaciones cardíacas. Hasta la muerte de Alexander en 1954, se formaron 76 cirujanos torácicos con un plan similar al realizado actualmente en el Hospital de Clínicas y donde el eje de todo el Programa es la actuación e instrucción del médico residente.

Como en toda residencia, en nuestro país (2)(13)(78) y en el extranjero (5)(25)(30)(56)(97), se exige una disposición a tiempo completo, con una estricta supervisión y metodología precisa, que aseguren una responsabilidad progresiva independiente del Residente. Quienes así se capacitan en Servicio, por el mero hecho de lograr un enfoque integral y realista (no teórico exclusivamente) de la patología, están en mejores condiciones para adoptar medidas diagnostico-terapéuticas y aún de prevención.

En la residencia, por consiguiente, desaparece la enseñanza formal como la utilizada en el pregrado donde se impone la pasividad receptiva con exaltación de la oratoria docente, al decir de Gutiérrez (41) y ésa es la diferencia principal con Cursos o Carreras: es un método activo donde el aprendiz de especialista hace, actúa, reflexiona, propone y vuelve a hacer sucesiva y continuamente. Es, por último, la búsqueda del desarrollo potencial de las capacidades que se debe lograr con un currículo apropiado que incluya además todo aquello que hace al profesionalismo en una especialidad como ser la participación en sociedades científicas, reflexionar sobre los dilemas éticos que se presentan diariamente al enfrentar los problemas habituales de sus enfermos, etc. (15).

Por lo tanto, la formación de un especialista a partir de una residencia médica quirúrgica permite:

1°) que se alcance el objetivo de formación diagnóstico-terapéutico al observar y participar activamente en el tratamiento de un gran número de enfermos bajo el control de los instructores o cirujanos permanentes del Servicio, con el desarrollo de una responsabilidad gradual, progresiva e independiente a medida que transcurre su aprendizaje y demuestra poseer condiciones.

2°) transformarlo científicamente al concurrir a Cursos y clases, dirigir sus lecturas y concurrir a Congresos y sociedades. De un cirujano que hace de la técnica su centro y fin de sus desvelos se lo transforma en un médico especialista que piensa mientras hace.

3°) su capacitación para enseñar y formar de manera similar a la que está viviendo al presentar casos clínicos en las Revistas de Sala, Ateneos y reuniones.

4°) su reflexión sobre las obligaciones no solo técnicas sino ético-morales con el individuo enfermo, su entorno y la sociedad, aseguran la consideración de aquellos que lo conocen, ya fueran pacientes o colegas.

En síntesis, la especialización se la considera desde el punto de vista del desarrollo científico de las necesidades o conveniencias asistenciales de la sociedad (58) y se asegura mediante la formación, tanto teórica como fundamentalmente práctica, que preconizaban Brea (14) y Boretti.

En relación con la metodología educativa a usar, entonces, la característica de un programa de residencia es el papel protagónico que juega ese médico residente (13): apenas adquiridas las nociones básicas y con la demostración progresiva de sus aptitudes, cumple funciones de cirujano asistido y controlado por un médico de mayor experiencia, con lo cual mientras se adiestra y educa, logra su propia experiencia quirúrgica. Al presentar casos clínicos e integrarse en la toma de decisiones acerca de la mejor opción diagnóstica y/o terapéutica, su performance mejora y es superior en resultados obtenidos que si solamente estuviera presenciando una clase formal o conferencia didáctica (17) .  Así se obtiene responsabilidad independiente progresiva con el consejo y la ayuda del médico de planta que actúa como instructor/tutor. No debe ser sólo un programa de adiestramiento técnico quirúrgico (44) sino que debe contar con el reconocimiento y aprendizaje de los cuidados tanto en el pre como en el postoperatorio. Sólo con la asistencia y supervisión de un cirujano especialista experimentado podrá adquirir juicio, iniciativa y destreza operatoria para discernir y aplicar los conocimientos exigibles para un adiestramiento adecuado. Coincidiendo con Brea (13) y Santas (78),  iniciarse en el adiestramiento quirúrgico (entendiendo no sólo los aspectos técnicos en sí) sirve para desarrollar, bajo supervisión, las propias condiciones de cirujano formado y en proceso de adquirir experiencia relevante.  Esto conlleva a exigir que los médicos de planta y el propio Director del Programa de Residencia estimulen en forma cotidiana la búsqueda de oportunidades y de independencia progresiva por parte del educando.

En esta forma tan particular de formación quirúrgica, donde deben fijarse los medios para lograr las metas que se proponen (33),  existen aspectos que originan fortalezas y debilidades. Se verán a continuación las distintas características y cuáles son las posibles soluciones de aplicar, de ser necesarias.

 

 

Aspectos por resolver

Uno de ellos es el número de residentes a formar.  A diferencia de las Carreras o Cursos donde se admiten un número considerable (más de 10), se vio en Estados Unidos de América que, históricamente desde 1948, era recomendable un número de 1 residente por año (22) y que la duración de la residencia debía aumentar a 3 años en total. El fundamento de estos cambios era que así se cumplían (incluso con exceso), los requisitos exigidos por el American Board of Thoracic Surgery para la formación de un especialista, con exigencia previa de una residencia completa en cirugía general de por lo menos 4 años de duración. Ese requisito de la residencia en cirugía general previa a la residencia de cirugía torácica es indispensable porque provee la necesaria actividad quirúrgica básica (16) y favorece la madurez del futuro candidato.  Se deberán considerar las exigencias (ideales) de cualidades (62)que debe poseer un cirujano al finalizar su período formativo, pero que deben estar presentes (aunque bosquejadas a veces) durante la residencia previa. Esas exigencias (personalidad, inteligencia, humildad, juicio crítico, curiosidad, coraje, honestidad, destreza manual, altruismo) son la argamasa esencial del futuro especialista. Un buen programa de Residencia Quirúrgica puede fracasar si el candidato no tiene actitudes y motivaciones que permitan lograr los objetivos propuestos. En alguna ocasión, pero como hecho infrecuente, la concurrencia como becario o una mayor disposición durante las exigencias de una carrera de especialista por parte del educando, han establecido diferencias con otros que estuvieron presentes en un mismo servicio quirúrgico.

En nuestro país, aún no hay acuerdo en los requisitos previos (si residencia o concurrencia), pero es necesario establecer que sólo la residencia acreditada brinda la seguridad de una formación completa siguiendo las pautas internacionales mínimas. Es difícil de justificar formar a más de 1 residente por año que en menos de 2 años será un especialista más. Por consiguiente, el número de residentes a formar será reducido y estar de acuerdo con las posibilidades del equipo docente, preferentemente con una relación 1/1 y bajo un sistema de tutoría (2) (6) . Según Cutropia (24), el tutor es quien ayuda a otro a ser lo mejor que pueda, sin pedir nada a cambio. Según los cambios pedagógicos actuales (24), el tutor o guía ayuda al desarrollo de las potencialidades del discípulo, en tanto que éste tiene una responsabilidad igual que su tutor en el cuidado de los enfermos y que es ayudado a hacerse, con pensamientos libres, con respuestas a las motivaciones creadas por el guía, para lograr una responsabilidad progresiva e independiente. Esta tutoría, en el caso del  Programa del Hospital de Clínicas, actualmente se cumple pero con la particularidad que es todo el equipo docente quien interviene como tutor del médico residente, aunque exista formalmente un médico de planta como responsable formal.  Esta tutoría debe motivar, desarrollar los talentos/habilidades de los educandos, así como también nutrir su confianza, enseñar con el ejemplo, ofrecer consejos acertados, fijar exigencias para lograr metas y pretender que el educando sea mejor que su(s) tutor(es) .

Otro de los problemas relacionado con lo anterior, es la duración de esos programas de residencia(59): en algunos casos se pensaba que eran suficientes 2 años de educación post-residencia de cirugía general. Pero como existen avances tecnológicos constantes, es necesario reformular la duración de esos Programas.  En Canadá ese programa dura 6 años (63) por consiguiente no debe haber un máximo de años sí en cambio un mínimo no menor de 2, con un también mínimo de 60 % de actividad práctica real supervisada.

Por eso, no todos los Servicios quirúrgicos pueden hacerse cargo y ser sede de Programas de Residencia, porque además de contar con potenciales candidatos, deben existir los recursos humanos (docentes tutores) y asistenciales mínimos necesarios para cumplir en forma apropiada este singular modelo educativo. Como bien afirmaba Brea en 1960 (13), no se debe implementar en forma masiva, uniforme o por decreto, sino que debe ser progresiva y aislada, teniendo en cuenta las reales necesidades de formar este tipo de especialistas, en lugares adecuados. No hay que soslayar lugares que puedan tener un volumen anual de operaciones bajo pero no debe ser excesivamente bajo para que no se alcance la meta del 60 % de actividad práctica. Se ha demostrado que si se cumplen los objetivos educacionales  (52) y los cuidados preoperatorios exigidos como patrones mínimos de seguridad, los resultados, docentes y asistenciales,  son tan buenos como los logrados en centros con un mayor caudal de operaciones (26), en virtud de que lo importante es esa experiencia en la actividad diaria práctica verificable del equipo quirúrgico que a la vez es el equipo docente (92).

Los objetivos educativos necesitan medios precisos para lograrlos (35) y los resultados obtenidos se expresan en términos de cambios experimentados en la conducta. Esos cambios manifiestan eficiencia (alcance de objetivos con recursos mínimos) y precisión (es un cambio y no otro el originado). En una encuesta (25) con 101 objetivos educacionales realizada por la Thoracic Surgery Directors Association (TSDA), se comprobó que los graduados en la especialidad de cirugía torácica general requerían una mayor y mejor experiencia educativa en cirugía torácica oncológica y cirugía esofágica, y ponían de relieve la indispensable práctica como medio para obtener los objetivos educacionales que distinguían a un especialista en cirugía torácica de uno que no lo era. Dichos objetivos incluían desde el reconocimiento de un cáncer pulmonar inoperable hasta la interpretación de imágenes radiológicas mediastínicas, el manejo de los pacientes con neoplasias pulmonares, la interpretación de los estudios funcionales respiratorios, la comprensión y práctica de procedimientos invasivos de estadificación mediastinal, técnicas de diagnóstico y manejo de restricción pericárdica, cirugía experimental (83),  etc.  También se tienen que considerar los continuos (y rápidos) cambios y avances tecnológicos (36), sin que surjan dilemas éticos de solución controvertida (47)(53) o inédita y reforzar la idea de educar cirujanos torácicos científicos (74). 

Haciendo un paralelo con los propósitos a obtener en cirugía colorrectal (52) , los objetivos harán hincapié en (Tabla 1):

 
 
 
Tabla 1

Objetivos

 

 

Cognitivos

Conocimientos anatómicos cardio-pleuro-pulmonar, con inclusión de mediastino

            “        fisiológicos

Clasificación de estadíos del cáncer broncopulmonar

         “         “  enfermedades inflamatorias

Fisiopatología pleurobroncopulmonar (insuficiencia respiratoria, etc)

Causas de hemoptisis

Causas de dolor torácico

Clínicos

Manejo operatorio y no operatorio de la insuficiencia respiratoria

Evaluación radiológica y endoscópica de patología broncopulmonar

Principios diagnósticos y de manejo de la Insuficiencia respiratoria

Principios de manejo de lesión pleurobroncopulmonar

Principios de manejo en cáncer pleurobroncopulmonar

Manejo del tórax agudo quirúrgico

Manejo del enfermo con posibilidades de trasplante pulmonar

Procedimentales

Endoscopia respiratoria con broncoscopio (rígido y flexible)

Traqueostomías de emergencia y electivas

Avenamiento de colecciones pleurales y/o pericárdicas

Resecciones pulmonares (típicas y atípicas, convencional o toracoscópica, por enfermedad maligna o benigna)

 

 
 

Por lo expuesto hasta aquí, es inexcusable ignorar cuáles son los objetivos, competencias y la performance final a conseguir y reconocer que los programas de Residencia deben  encarar todos los factores presentes en esta compleja especialidad quirúrgica.  No se debe dejar de lado también factores que influyen en la educación del residente de cirugía torácica como son la legislación acerca de la formación, sus competencias, regulaciones, certificaciones y la forma de aumentar el volumen del complicado cuerpo de conocimientos, así como aquello que mantiene y mejora la calidad de esa educación.  Las herramientas que estructuran esta particular educación quirúrgica son conocimiento, compromiso y entusiasmo (64), si se tienen en cuenta las proyecciones del ejercicio de nuestra especialidad en el año 2010 (57)(70).

El conocimiento de cómo reclutar y seleccionar residentes, así como la estructura y contenido del currículo, los factores personales del candidato y de los docentes involucrados, el proceso de acreditación de los centros formativos y la posterior certificación de los egresados como especialistas, conforman una invaluable guía para quienes tienen la responsabilidad de la futura educación en cirugía torácica. Se deberá conformar un Comité Conjunto entre las Escuelas de Medicina, donde se establezcan Programas de Residencia, y las Sociedades científicas relacionadas con la cirugía torácica para establecer un currículo de educación en cirugía torácica con prerrequisitos establecidos, propósitos educativos, metodología de enseñanza-aprendizaje, medidas de performance, evaluación de los programas, selección de candidatos, desarrollo de una base de datos con los diferentes alumnos, metodologías empleadas  y performance, acreditación y auspicio de los programas de residencia, creación de un Comité de seguimiento de estos programas incluido en la sociedad científica quirúrgica más relacionada con esta especialidad. No podrán integrar estos organismos de control quienes no ejerzan con exclusividad la especialidad y se comprometan con el desarrollo educativo con hechos claros y precisos. Por último, sin ser lo menos importante, el entusiasmo volcado en todas estas actividades permitirá desafiar los inconvenientes, problemas o las inéditas situaciones vinculadas con el progreso mismo de la especialidad. Son los residentes y los nuevos especialistas así formados quienes con entusiasmo y entrega honesta detallaran los errores y las luces de un programa de Residencia que tiene vínculos con la provisión del cuidado de la salud pública. La simple y fervorosa inclinación por parte de los docentes hacia la residencia prestigian la especialidad y compromete a los jóvenes a enrolarse en esta inmejorable manera de educación quirúrgica, profundizando los actuales conocimientos por haber colocado las manos (“hands on”) en la práctica misma de la cirugía torácica.

El propósito del currículo (65), entonces, es servir a un plan educativo definido por la misma especialidad con la participación de la sociedad científica afín y las Escuelas de Medicina con programas de Residencia. Ese currículo debe contar con:

1)      propósito: fundamenta racionalmente la existencia del currículo.

2)      Objetivos de aprendizaje: lista los conocimientos a adquirir por el residente.

3)      Contenido: subraya las áreas de estudio indispensable para lograr los objetivos.

4)      Ayudas clínicas: describe las actividades clínicas y técnicas requeridas para que el residente adquiera una efectiva y eficiente práctica.

El currículo de cirugía torácica, mediante un programa de Residencia, tiene como propósito formar un médico cirujano como especialista en esta compleja especialidad. Sus objetivos, tanto cognitivos, clínicos como procedimentales, sirven para lograr diferenciar un cirujano torácico, realmente formado y certificado en instituciones debidamente acreditadas,  de aquel que sólo escuchó clases teóricas sin implementación práctica de las mismas.

Así como en 1989 se recomendaban ciertas pautas para el entrenamiento de un cirujano torácico general (68), con inclusión de un determinado número mínimo de operaciones o experiencia clínica (40 a 50 resecciones pulmonares, 8 a 15 operaciones esofágicas mayores, 30 broncoscopias, etc.) o la necesidad de participar en operaciones de creciente complejidad (trasplantes pulmonares, etc.), la Unidad Docente que implemente el Programa de Residencia deberá contar con un mínimo anual de procedimientos, casos clínicos y asistencia (29) que realmente puedan permitir el desarrollo de dicho Programa y no avalar Programas donde, por distintas circunstancias, no se pueda realizar el mínimo de experiencia exigible. La American Board of Thoracic Surgery exige un número similar a lo anticipado por Orringer y col. en 1989 Tabla 2) (68). En Argentina, sólo habrá que establecer esos números mínimos, aunque la Residencia en el Hospital de Clínicas actualmente ya los cumple y como tal fue acreditado por la Asociación de Certificación de Programas (ACAP) en 1997, concordante en forma simultánea con lo expresado en Estados Unidos de Norteamérica (48) en avalar esta metodología educativa como medio para lograr la certificación de especialista en cirugía torácica.

 

 

 

Tabla 2

Procedimientos mínimos según ABTS (1993)

 

 

 

Procedimientos

                           N

Pulmón, pleura, pared torácica

                   Neumonectomía, lobectomía

                   Otras

                             50

            30

            20

Esófago, mediastino, diafragma

                Operaciones esofágicas

                Otras

                             15

            8

            7

Broncoscopia, esofagoscopia

                             25

VATS

                             Nd

 

 

VATS= Videotoracoscopia                                             nd = no detallado
 
 
 

Otro problema a enfrentar es que los objetivos son algo más que una lista de conocimientos, actitudes y/o habilidades a enseñar para aplicar (34)(60). Debe existir un adecuado balance entre el servicio asistencial y la educación requerida por los residentes para aprender el cuidado de los pacientes quirúrgicos torácicos (99) (101). Es necesario el apoyo continuo del plantel docente en cada nivel necesario para desarrollar todo el Programa de Residencia sin haber una “explotación” del residente que no tiene, por ejemplo,  un apropiado descanso (50). Esto es perturbador en la conducción de un modelo educativo y va en detrimento del residente, que en última instancia no es eficiente en el cuidado asistencial de los enfermos. No pueden existir dilemas (95) entre educación o entrenamiento (38) o entre educación, servicio o calidad del cuidado médico (20), porque se plantearían responsabilidades (éticas y legales) no supervisadas en el control de la salud de los enfermos a cargo.  Es absolutamente indispensable recordar que somos educadores en cirugía torácica y no solamente maestros artesanos entrenando aprendices en limitadas destrezas. A una mayor exigencia de calificación profesional, no basta que la Residencia se convierta en un postgrado similar a un título de Maestría (5), básicamente académico, sino que demuestre ser la real adquisición de una jerarquía como profesional universitario en una especialidad compleja y fundamentada en la ejecución práctica (valga la redundancia) de actos médicos delegados y bajo la supervisión de sus docentes (49).

Finalmente, y no por ser menos importante, en el Programa de Residencia, como todo planteo y ejecución con propósitos educativos, es imperioso y necesario su evaluación para detectar probables errores y realizar su modificación.  Se necesita evaluar en función de un aprendizaje cotidiano, que se mueve, que está vivo en un proceso continuo y en servicio. Se procede de 2 maneras (102): una primera evaluación formativa donde se considera el progreso en el proceso de aprendizaje con la detección de todos los aspectos que pueden incidir en esa formación; contiene elementos subjetivos inherentes a la interacción tutor/residente con objetivos que verifiquen el real progreso en la adquisición de nuevas competencias, sin términos numéricos o clasificatorios. En la segunda evaluación, de tipo sumatoria y que puede tener lugar a lo largo del proceso de formación y/o al final del mismo, se constata comparati-vamente al residente con los estándares previamente establecidos del grado de aprovechamiento alcanzado en forma total o parcial, que permite de esta manera establecer el grado mínimo para superar la prueba. Esto también permite destacar deficiencias relevantes del proceso formativo.

 Por lo tanto, es interesante realzar que la mejor es la evaluación diaria de cada acto o presentación, porque es muy dificultoso evaluar actitudes (9) aunque en oportunidades se sugiere alguna mediante exámenes de elección múltiple (99) que permitan comparar los distintos Programas de Residencia. No es de sorprender que en dichos exámenes escritos un residente tuviera una calificación no correlacionable con el número de operaciones realizadas durante su residencia, como ya ha sido demostrado anteriormente (70) e indicaría la debilidad de su propio programa educativo. En sentido inverso, una máxima calificación no indicaría excelencia del Programa si la actividad práctica fuera muy escasa. Por estas razones, en Estados Unidos de Norteamérica se sugiere que la Thoracic Surgery Directors Association en conjunto con los revisores de Programas de Residencia (RRC) desarrollen un modelo de exámenes calificadores uniformes para todos. En Argentina tendría que existir un organismo semejante, no dependiente de las Unidades Docentes exclusivamente y en el cual tuviera injerencia la sociedad científica nacional afín para asegurar la garantía de calidad de esos Programas.

La evaluación del programa, finalmente debe determinar qué partes del currículo son buenas y cuáles hay que modificar o directamente eliminar, para hacer del Programa de Residencia un adecuado modelo de curso de estudio, destacando las áreas críticas como son los requisitos previos y el diseño del Programa y de acuerdo a las posibilidades de cada centro académico.  El número de operaciones en las cuales participó no es suficiente medida para evaluar la experiencia de un residente, como se ha dicho ya en USA (70) y se reitera (muy poco) en nuestro país: se estaría ante meros técnicos que suman puntos para obtener recompensas.  Un Programa de Residencia, y por ende el especialista que allí se forma,  es algo más que un lugar donde nace un coleccionista de operaciones realizadas.

Se debe recordar, además, que en ausencia de buenas metodologías de evaluación de la eficiencia educativa, ya fueran exámenes escritos estructurados o el trabajo clínico diario (39), el debate de cuál herramienta evaluadora es mejor entra en una mera controversia de opiniones, algunas sin fundamento, aunque existen métodos para un eficiente análisis (89).

Otros problemas

A la existencia de los anteriores problemas, algunos solucionables, surgen otros que pueden considerarse como”enfermedades curriculares” (1) que se debe a que “alguien no hizo lo correcto” durante el planeamiento y diseño, como por ejemplo creer que el currículo es estático y no dinámico como realmente es.  Esas “enfermedades” van desde:

1)      crear organismos o entes reguladores de la enseñanza con categorías rígidas encargadas de programar minuciosamente cada actividad (curriculoesclerosis) o

2)      el crecimiento incontrolable de una parte del currículo como ser en cirugía torácica dar excesiva injerencia a las actividades relacionadas con prácticas asistenciales poco habituales como el trasplante clínico, por ejemplo (curriculocancer) o

3)      la incapacidad de correlacionar segmentos del currículo adyacentes (endoscopia con exámenes funcionales) (curriculoartritis) o

4)      insatisfacción en docentes o alumnos (curriculodisestesia) o

5)      el constante cambio o modificación de contenidos (curriculitis iatrogénica) o

6)      el agregado continuo de nuevos descubrimientos en la especialidad (curriculohipertrofia) o

7)      la falta de medios pedagógicos adecuados (curriculitis idiopática) por lo cual el currículo no es el mejor medio de instrucción o

8)      insistir que la verdadera misión es la preparación de científicos e  investigadores despreciando la verdadera función del currículo que es preparar para la práctica de una especialidad quirúrgica (curriculitis intercurrente) o

9)      que el currículo es algo fuerte, completo e inmutable como si fuera un castillo medieval de concreto, inmodificable (curriculoosificación).

 Estas “patologías curriculares” son las promotoras de frases que alguna vez se han escuchado: “ nuestro currículo contempla todas las posibilidades”, “la excelencia del currículo que desarrollamos no la encontramos en otros lugares”,  “tenemos un gran número de egresados por todo el país y no algunos pocos”.  Si el currículo es conceptualmente dinámico, es responsabilidad de su administración (el equipo docente) tener la obligación de proveer en forma inteligente, la conducción y un manejo mejor desarrollado e informado para comprender las posibles “enfermedades” que entorpezcan un apropiado  programa curricular en una especialidad quirúrgica compleja. También permitirán identificar los residentes con bajas performances e individualizar las dificultades que presenten(72) para corregirlas. En nuestra experiencia (que se detallará posteriormente), fue una de esas evaluaciones la que detectó las causas de baja performance del primer candidato a nuestra Residencia Quirúrgica y que fueron motivo de su no promoción al segundo año del Programa de Residencia.  Estas evaluaciones pueden ser al final de cada rotación por servicios o secciones donde se cumple el programa, la propia evaluación hecha por el residente con comentarios o sugerencias sobre aspectos ignorados o parcialmente analizados u otras modalidades como el asesoramiento brindado en el seguimiento de los pacientes operados. Es interesante destacar que en estudios previos (97) se mencionaban como factores positivos durante la residencia los aspectos:

1)      de la experiencia clínica cotidiana (como ser la diversidad de casos, su interés, la complejidad de los cuidados en pacientes críticos, las revistas de sala, etc.).

2)      del equipo docente (la diversidad de criterio asistencial, su estímulo permanente, la predisposición a la docencia y al trabajo multidisciplinario).

3)      de las satisfacciones intrínsecas (aprender algo nuevo cada día, ver mejores procedimientos  técnicos o clínicos, oportunidad de ayudar a pacientes críticos, tomar confianza en el tratamiento de problemas clínicos complejos).

4)      de la experiencia quirúrgica (la activa participación en operaciones complejas como es el trasplante orgánico, la inmediata participación en los procedimientos clínicos electivos o de urgencia (73).

5)      de las características institucionales donde se desarrolla el Programa de Residencia (como la vasta historia en determinadas patologías, la camaradería con el resto de las residencias).

 Como factores negativos se puntualizaban:

1)      insuficiente tiempo para el desarrollo de las responsabilidades (tiempo para leer, estudiar o escribir artículos científicos, imposibilidad de desarrollar investigaciones experimentales o concurrir a jornadas o congresos).

2)      aspectos de la experiencia clínica (sobre o infravalorar áreas de asistencia, insuficiente o limitada experiencia operatoria, demasiado tiempo viendo operaciones y no haciéndolas, casos torácicos operados por médicos de planta o residentes de cirugía general).

3)      extraordinario rigor de la agenda de actividades (demasiadas horas de trabajo, stress, sin descanso adecuado, casos agobiantes por su complejidad).

4)      de la enseñanza o el equipo docente (poca ayuda técnica durante las operaciones, insuficiente interés en enseñar, ausencia de una organización de charlas o clases sobre distintos temas, pública humillación como método de enseñanza).

5)      de la estructura de la residencia (sobredimensionado programa, pérdida del compromiso de enseñanza y sólo ser asistencial, priorizar la residencia de cirugía general).

Por estas razones, y tratando de modificar todo aquello que pudiera alterar los propósitos del programa de residencia para lograr especialistas en cirugía torácica, se emplean encuestas de evaluación hechas por los residentes (72): en el Hospital de Clínicas se adaptan a las necesidades y características de un hospital universitario estatal (ver encuesta)(Apéndice 1). En ellas quedaba establecido algún aporte que beneficiaría al Programa como ser una rotación por cirugía cardíaca durante 3 meses como mínimo pero se destacaba como aspecto negativo el trabajo no asistencial que las circunstancias del medio imponían cotidianamente por falta de personal auxiliar, enfermería o administrativo. 

Como anunciaba Santas en 1978 (79) la adaptación al constante progreso científico y tecnológico hizo que el interés y la práctica asistencial estuvieran dirigidos a solucionar específicamente los problemas con características tan particulares desde el punto de vista anatómico, fisiológico y patológico.  Los mismos objetivos fueron, entonces, el fundamento de los programas de Residencia para lograr un especialista en cirugía torácica,  evitando la futilidad (81) en la práctica asistencial (por ejemplo confundir efecto con beneficio de un tratamiento) o creer que es una especialidad con posibilidades de procedimientos simples y ambulatorios (82).  No se olvidará, además, el carácter humanístico (75) que debe prevalecer en un Programa de Residencia que capacita para ser especialista en una rama de la cirugía, con una sólida formación cultural que impulse una curiosidad por identificar y resolver los principios éticos que lo distingan como especialista honrado, ético y  lo diferencie (76) de aquel que no tiene esas cualidades. La posibilidad de elegir mejores y brillantes candidatos (84) queda supeditada al escaso interés en esta especialidad quirúrgica, como sucedía en Estados Unidos de Norteamérica que en la década de 1980, solo era elegida por el 0.9 % de los médicos egresados. En Argentina no existen cifras oficiales pero se advierte una tendencia similar.

El análisis de la política educativa (66) para definir , desarrollar e implementar un currículo en una especialidad quirúrgica compleja como es la cirugía torácica general, a veces es motivos de controversias y se deja únicamente como debates para Sociedades científicas relacionadas con la pedagogía o la educación, alejados de las Universidades o sociedades de especialistas como la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica.  Conocer que la formación de cirujanos especialistas y su posterior certificación (46)  es un imperativo ético y legal demandado por la comunidad para su beneficio. Es responsabilidad de los mejores, como dice Pasqualini (69), despertar sus condiciones innatas de querer aprender más cada día para lograr una propia excelencia en la especialidad elegida con el afán de servir  plenamente a la comunidad.  El aprendizaje logrado por la educación sistemática, planificada y metódica, en centros especializados con recursos adecuados y  docentes cabalmente capacitados, se logra con la capacitación (28) o enseñanza (49) en Servicio de un Programa de Residencia Quirúrgica. Los “pecados imperdonables” (como ser indiferencia, indolencia, ineficiencia, inconstancia, imprudencia, inexperiencia, ignorancia) (71) son injustificables en este excepcional método de enseñanza-aprendizaje.   

El currículo en la especialidad cirugía torácica no hace más que responder al perfil profesional más racional de la institución formadora de especialistas (80) . Es deseable que las carreras universitarias desarrollen la misma posibilidad de capacitar  en Servicio que  las Residencias quirúrgicas cuya eficiencia ha sido ya probada tanto en el exterior como en nuestro país.

Los propósitos y objetivos acerca del quehacer de la especialidad (75), como es la resolución de los problemas propios y sus límites, permitirán basarse no solo en la evidencia sino también en la experiencia (90) adecuada que se logra con la capacitación intensiva en servicio. La competencia es una medida (91) de confianza en el producto final de esa capacitación.  Los cambios en el entrenamiento habitual en cirugía torácica deben tener como objetivo asegurar el mejor servicio de cuidado a la salud de la comunidad (96): en ese cambio deben participar no sólo los agentes de salud, los residentes, incluso los pacientes pero fundamentalmente las Universidades (sin distinción de origen, ya fuera estatal o privado) y nuestra Sociedad Argentina de Cirugía Torácica que debe velar por el cumplimiento de las recomendaciones de un Comité asesor de Programas de Residencia en Cirugía Torácica. Sólo así se certificará la verdadera y real especialización en esta compleja rama quirúrgica que se logra por una adecuada preparación para su práctica independiente.

Como ejemplo de una capacitación en Servicio a través de un programa de residencia médica quirúrgica, se detallará a continuación la metodología empleada en la Unidad Académica Clínicas de la Carrera de Especialistas en Cirugía Torácica dependiente de la Facultad de Medicina de Buenos Aires.

 
 
Reseña histórica de la Residencia de Cirugía Torácica en el Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires.

En noviembre de 1989 el Dr. Hugo ESTEVA, a la sazón Jefe de la División Cirugía Torácica del Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas José de San Martín, dependiente de la Facultad de Medicina de la UBA, elevó a la superioridad una propuesta de plan de residencia especializada en cirugía torácica para médicos que hayan cumplido con una Residencia de Cirugía General.

Los postulantes eran seleccionados según los criterios requeridos, con una duración de 2 años y contaba con un solo cargo por vez, renovable bianualmente.  Tal periodicidad aseguraba suficiente oportunidad de entrenamiento a los residentes de Cirugía General del Hospital, que seguían rotando por la División.

Con fecha 11 de diciembre de 1989 fue avalado por el Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas, Prof. Dr. Vicente P. Gutiérrez y elevado posteriormente al Comité de Docencia e Investigación, haciendo hincapié en que existían pocas residencias especializadas en Cirugía Torácica General en el país (una en Rosario, Prov. de Santa Fé y otra en la ciudad de Córdoba).

Luego de trámites administrativos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, se realizó el primer llamado a concurso en marzo de 1993, donde no hubo postulantes.

En marzo de 1994 se hizo un nuevo llamado a concurso, se cubrió la vacante con un postulante proveniente de una provincia mediterránea pero luego de pasar un año, al no cubrir las expectativas y no aprobar la evaluación correspondiente, no fue promovido al 2° año.
El 28 de abril de 1995 el Prof. Dr. Hugo Esteva solicita la posibilidad de abrir una Unidad Docente de Cirugía Torácica en la División homónima del Hospital de Clínicas José de San Martín, destinada principalmente a la educación de postgrado, que consistiría en la formación de residentes de la especialidad.  En la sesión del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires del día 13 de marzo de 1996 se resolvió aprobar la apertura de una Unidad Académica de la Carrera de Médicos Especialistas en Cirugía Torácica, con sede en el Hospital de Clínicas y se designan como Director y SubDirector al Prof. Dr. Hugo Esteva y al Docente Autorizado Dr. Eduardo B. Arribalzaga respectivamente.

En marzo de 1996 se hizo un nuevo llamado a Concurso para cubrir el cargo de médico residente en Cirugía Torácica, cargo que una vez realizada la selección entre 3 postulantes, recayó en el médico Tomás G. Núñez, ex Jefe de Residentes del Hospital Italiano de Buenos Aires, quien completó la residencia el 31 de mayo de 1998.

 
 

En marzo de 1998 se llamó a un nuevo Concurso para el período 1998-2000 pero no hubo postulantes al cargo.

En marzo de 2000 se hizo un nuevo llamado y se presentó un postulante, el médico Gustavo A. Parrilla, ex Jefe de Residentes de Cirugía General del Hospital de Clínicas de Buenos Aires, que fue seleccionado para el cargo y que actualmente cursa el 2° año.

 
 
 

El Programa de Residencia de Cirugía Torácica en el Hospital de Clínicas detalla:

     1) Servicio: División Cirugía Torácica

         Departamento: Cirugía

         Jefe de División: Prof. Dr. Hugo Esteva

 

      2) Composición:

          Duración: 2 años

          Fecha de iniciación: 01 de junio.

               "   "  terminación: 31 de mayo.

          Dotación de Residentes:  1 (uno)

 

          Requisitos de los candidatos para ingresar:

                Residencia completa en cirugía general

                Edad máxima de 35 años

                Evaluación teórico-práctica y entrevista personal.

 

          Encargado de la Residencia: Dr. Hugo Esteva

          N° de colaboradores docentes: 4(cuatro)

          N° total de profesionales de la División: 5(cinco)

          Camas asignadas al Servicio: variable. Mínimo: 6(seis) en el Departamento de

          Cirugía. 

       3) Definición del perfil de médico residente deseado:

           El residente de cirugía torácica no cardiovascular será un Profesional que al finalizar su programa de residencia logrará su capacitación de postgrado en la especiali-dad mediante un programa teórico-práctico de conocimiento de la patología quirúrgica torácica no cardiovascular, las técnicas diagnósticas, sus indicaciones, realización y valoración, la práctica de la atención de enfermos internados y ambulatorios, la docencia de pre y postgrado y la investigación clínica y experimental.  Deberá actuar como pieza fundamental cooperando y coordinando las funciones de las distintas secciones que componen la División Cirugía Torácica, en estrecha relación con cada uno de los Jefes.

De acuerdo con las necesidades formativas y las del Servicio pondrá énfasis en cada Sección según la demanda.

 

       4) Objetivos generales:

           Al finalizar el programa será capaz de:

           - realizar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con patología torácica
             quirúrgica no cardiovascular, tanto en Sala de Internación como en Consultorios
             Externos.

           -  resolver cualquier urgencia en relación con la mencionada patología.

           -  realizar procedimientos y prácticas diagnósticas habituales en cirugía torácica no
              cardiovascular.

           -  realizar procedimientos y prácticas terapéuticas habituales en cirugía torácica
              no cardiovascular.

           -  implementar las bases de la metodología de la investigación.

           -  realizar trabajos de investigación.

           -  participar activamente en los proyectos de investigación experimental.

           -  acceder al estudio y tratamiento de las patologías complejas.

           -  participar en la vida académica de la especialidad.

           -  trabajar con responsabilidad, atributos humanísticos, criterio clínico,
              conocimientos, habilidad técnica, cuidados médicos, aptitudes, 
              comportamiento y competencia por haber sido formado para dichos objetivos.

       5) Objetivos particulares:

 

            El residente de cirugía torácica en su 1er año será capaz de:

              - realizar un correcto interrogatorio y examen físico orientado a la patología
                quirúrgica torácica no cardiovascular.

              - interpretar espirometrías forzadas, curvas de flujo-volumen y otras pruebas
                funcionales.

              - realizar la evaluación pre-broncoscopia y reconocer los elementos patológicos
                o de riesgo para la misma.

             - evaluar al paciente en el postoperatorio inmediato según su patología 
               específica.

             - sospechar precozmente las complicaciones postoperatorias locales o generales.

             - encarar la evaluación de cualquier emergencia en cirugía torácica.

             - resolver por sí mismo las emergencias simples (salida de un tubo de drenaje
               o frasco Buleau, traqueostomías).

             - realizar por sí mismo técnicas quirúgicas simples (drenaje de neumotórax o
               empiema, toracotomías, biopsia pulmonar a cielo abierto, mediastinoscopias y
               mediastinotomías, traqueostomías, toracoscopias, metastasectomías, biopsias
               ganglionares supraclaviculares.

 

          El residente en el 2do año será capaz además de realizar:

              - resecciones pulmonares( segmentectomías, lobectomías, neumonectomías
                simples o ampliadas).

              -  extirpación de tumores mediastínicos.

              -  extirpación de tumores de pared torácica.

              -  y participar en operativos de trasplante pulmonar en humanos.

 

          También deberá:

             - actuar como instructor de los residentes de Cirugía General que roten por la
               División Cirugía Torácica no cardiovascular, coordinando su formación
               teórico-práctica.

             - actuar como coordinador de los ateneos anatomo-clínicos de la División Cirugía
               Torácica.

             - participar de la reunión vespertina de los residentes de Cirugía General.

             - coordinar las tareas del laboratorio de Cirugía Experimental, en este Hospital
               y/o en los centros donde se realicen tareas conjuntas.

             - adquirir la metodología básica de la investigación clínica, corrigiendo y
               redactando protocolos de  diagnóstico y/o tratamiento de uso habitual en la
               División Cirugía Torácica.

             - participar en comunicaciones a Sociedades Científicas, Congresos o
               publicaciones de trabajos de casuística o investigación en revistas de la
               especialidad o especialidades afines.

             - iniciar la carrera docente y llevar a cabo su trabajo de Tesis de Doctorado.

         6) Contenidos generales:

 

            El residente de cirugía torácica deberá llegar a conocer con profundidad:

            - bases anatómicas del tórax (continente y contenido)

            - fisiología del aparato respiratorio

            - exploración funcional pulmonar

            - infecciones pleuropulmonares

            - enfermedades pulmonares de causa cardiovascular

            - traumatismos torácicos

            - enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tratamiento quirúrgico)

            - insuficiencia respiratoria aguda y crónica

            - cuidados intensivos respiratorios

            - patología laboral y del medio ambiente

            - neumopatías intersticiales

            - anomalías congénitas

            - neoplasias primarias pulmonares y pleurales

            -     "      secundarias pulmonares y pleurales

            - patología benigna y maligna del esófago

            - postoperatorio normal y patológico

            - patología quirúrgica de tráquea y grandes bronquios

            - patología diafragmática

            - patología benigna y maligna de mediastino

 

         7) Contenidos particulares:

           

            El residente de cirugía torácica deberá saber interpretar:

            - gasometría arterial normal y patológica

            - estudios funcionales respiratorios

            - radiografías convencionales de tórax

            - tomografías lineales y computadorizadas de tórax

            - resonancia nuclear magnética de tórax

            - angiografías pulmonares

            - broncografías

            - centellogramas pulmonares

            - endoscopias respiratorias (con fibroscopio flexible y rígido)

 

            El residente en 2° año deberá adquirir conocimientos sobre:

            - indicaciones de trasplante pulmonar

            -    "       "      de reemplazos de pared torácica

            - indicaciones y técnicas quirúrgicas complejas en patología torácica no
              cardiovascular.

 

         8) Actividades

 

            El residente de cirugía torácica realizará en el 1er año:

              - historias clínicas de pacientes internados, con evolución, epicrisis e informe
                post-alta, como mínimo 50   (cincuenta).

              -  historias clínicas de pacientes en Consultorio Externo, como mínimo 50
                 (cincuenta).

              - evaluación diaria de pacientes internados.

              - atención de pacientes de urgencia.

              - estudios radiológicos que requieran instrumentación por un cirujano torácico
                (broncografías, fistulografías).

              - instrumentación sobre el aparato respiratorio mediante endoscopias
                diagnósticas: broncoscopias mínimo 100 (cien).

                                    intubaciones traqueales, mínimo 100 (cien)



 - operaciones:

                como cirujano

        

               drenajes torácicos: 100 (cien)

               toracotomías: 100 (cien)

               Resecciones pulmonares atípicas: 20 (veinte)

               operaciones torácicas no resectivas: 20 (veinte)

               operaciones videotoracoscópicas: 20 (veinte)

 

         como ayudante

        

           - operaciones de cirugía mayor(lobectomía, neumonectomía, resección de pared
             torácica, patología mediastínica y esofágica).

           - presentación de pacientes en revistas de Sala y Ateneos, tanto de la División 
             como del Departamento de Cirugía o Medicina.

           - rotación por el Servicio de Neumonología durante 2 meses.

           - realizar el Curso Anual de la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica.

 

          El residente de 2° año:

           - actuará como instructor de los residentes de Cirugía General que roten por la 
             División Cirugía Torácica  coordinando su formación teórico-práctica.

           - coordinará las tareas del laboratorio de Cirugía Experimental en este Hospital
             y/o centros donde se realicen tareas.

            - adquirirá la metodología básica de la investigación clínica corrigiendo y
            - redactando protocolos de diagnóstico y/o tratamiento de uso habitual en la  
              División Cirugía Torácica (mínimo 2).

            - participará en comunicaciones a Sociedades y Congresos y en publicaciones de
              artículos de casuística o investigación en revistas de la especialidad o  
              especialidades afines (mínimo 2).



             - operaciones: como cirujano

 

                 lobectomías, 30 (treinta)

                 neumonectomías 20 (veinte)

                 esternotomías, 10 (diez)

                 mediastinoscopias cervicales, 15 (quince)

                 mediastinotomías anteriores, 10 (diez)

                 otras operaciones (pleura, pared torácica, esófago), 30 (treinta)

            - realizará una rotación externa por un Servicio de Cirugía Torácica acreditado,
              nacional o extranjero, durante 2 meses.

            - participará en forma activa en los operativos de Trasplante pulmonar en
              animales y humanos.

 

         9) Plan de Actividades:

           a) Duración: 2 años

           b) Dedicación: Tiempo completo (40 horas semanales). A disposición en todas
               las operaciones de urgencia (guardia pasiva).

           c) Horario: días hábiles:  de 7 a 17 hs.

                             "   feriados: de 8 a 11 hs.    

 

   d) Forma básica de implementación:

              ___________________________________________________________

               Actividad en Sala     Rotación por       Actividad en Sala

         1er          y                      Neumología              y quirófanos

         Año    quirófanos

 

                          3 meses                2 meses             7 meses

              ____________________________________________________________

               Actividad en Sala     Rotación            Actividad en Sala

         2°           y                         Externa                   y

        Año      quirófanos                                       quirófanos

 

                  4 meses                      2 meses               6 meses

              _____________________________________________________________

 

     10) Recursos:

           i) Sala de Internación (Sala 1, 8° Piso)

          ii) Servicio de Urgencias

         iii) Sala de broncofibroscopias (8° piso)

          iv) Sala de Terapia Intensiva (10° piso)

           v) Quirófanos centrales (Piso 12)

          vi) Aulas del Servicio (Piso 8)

 

 

         11) Evaluación: semestral

 

         A) Cuantitativa:

        

           i) N° real de historias clínicas y pacientes a cargo efectuado.

          ii) N° real de guardias actuante.

         iii) N° real de estudios endoscópicos hechos.

         iv) N° real de operaciones realizadas como cirujano y ayudante.

          v) porcentaje de actividad científica.

         vi)      "     "      "     asistencial.

        vii)      "     "      "     quirúrgica.

 

         B) Cualitativa:

 

          A través del aprendizaje por su participación en ateneos, Revistas de Sala, discusión de pacientes y la actividad quirúrgica desarrollada, el Director del programa y los médicos de planta de la División Cirugía Torácica evaluarán los siguientes items:

         - conocimientos teóricos.

         - actitudes y aptitudes técnicas.

         - responsabilidad asistencial.

         - personalidad.

         - capacidad de conducción.

 

         La evaluación será:

                             A  muy bueno

                             B  suficiente

                             C  insuficiente

 
 

La calificación anual insuficiente implicará la no promoción. También se desarrolla una encuesta por parte del médico residente con el fin de detectar las fortalezas y debilidades del Programa.

El desempeño de los médicos que actuaron durante la implementación de la Residencia en el Hospital de Clínicas fue:

 1)      médico Tomás G. Núñez (1996-1998):

 1996-1998            Miembro de la Carrera de Especialista Universitario en Cirugía Torácica de la Facultad de Medicina de la U.B.A.

 1996-1998            Residente de Cirugía Torácica del Hospital de Clínicas de la Universidad de  Buenos Aires. 

ASISTENCIA A CONGRESOS:

 1996.-                          LXVII Congreso Argentino de Cirugía.

 1997.-                          LXVIII Congreso Argentino de Cirugía.

 1998.-                          LXIX            Congreso Argentino de Cirugía.

CURSOS REALIZADOS:

1996.- "Curso Internacional de Cirugía Torácica" (LXVII Congreso Argentino de Cirugía)
1997.- “Curso Anual de Cirugía de Tórax” (Asociación Argentina de Cirugía).

              

PARTICIPACION ACTIVA EN REUNIONES MEDICAS:

1996.- Secretario de la Conferencia Magistral  “Panorama de la Broncoscopía Intervencionista”.  (LXVII Congreso Argentino de Cirugía)
  Secretario de la Conferencia Magistral  “Diagnóstico y Detección Temprana del Cáncer de Pulmón” (LXVII Congreso Argentino de Cirugía)
  Secretario de la Conferencia Magistral  “Autofluorescencia  (Sistema LIFE) en la Detección y Localización del Cáncer de Pulmón”  (LXVII Congreso Argentino de Cirugía)
  Secretario en la Mesa de Trabajo “ Mediastinitis” (LXVII Congreso Argentino de Cirugía)
  Panelista en la Presentación de Casos de Cirugía Torácica (LXVII Congreso Argentino de Cirugía).
1998.- Secretario de la Conferencia “Resecciones mínimas en estadio I de cáncer de pulmón” (LXIX Congreso Argentino de Cirugía)
  Secretario de la Mesa de Consenso “Patologías mediastinales. Metodologías diagnósticas” (LXIX Congreso Argentino de Cirugía)

                        

ACTIVIDAD DOCENTE:

Curso completo de la Carrera Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

TRABAJOS PRESENTADOS:

1997.- “Tratamiento Videotoracoscópico del Quilotórax” (video)
  Autores: Esteva H., Nuñez T., Newton A.T. (presentado en el LXVIII Congreso   Argentino de Cirugía)

ANTECEDENTES SOCIETARIOS:

1996 - Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía.
1998 - Miembro Adherente, Sociedad Argentina de Cirugía Torácica.

- Operaciones realizadas entre el 1/6/96 y el 1/6/98 ( como cirujano o ayudante)*


 

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